.png)
40. SURAT PERNYATAAN SAKSI KECELAKAAN
40. SURAT PERNYATAAN SAKSI
KECELAKAAN
Yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
Menyatakan dengan
benar menyaksikan kecelakaan yang terjadi :
Lokasi :
Waktu :
Dan mengetahui
serta mengenal korban :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
Demikianlah surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluan tindak lanjut kecelakaan.
(tempat, tanggal,
bulan, tahun)
Materai Rp.6.000,-
(………………………)
0 komentar: